Närsjukvård i samverkan "Inskrivningsklar - Utskrivningsklar" patient
Bakgrund
Trots målsättningen att omsorg och 80 % av all hälso-och sjukvård skall erbjudas i den nära vården, hamnar äldre inte sällan på sjukhusens akutintag. Där får de vänta i många timmar på bedömning, inläggning eller blir hemskickade utan åtgärd. Utebliven överrapportering till den nära vård- och omsorgen leder till otillfredsställda behov, otrygghet och inte sällan nytt akutsjukhusbesök.
Syfte/Mål
En obruten vårdkedja – att utveckla en närsjukvård i samverkan där äldre med vård och omsorgsbehov omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att samhällets resurser används på ett kostnadseffektivt sätt.
Genomförande
Resurser har omorganiserats, arbetssätten utvecklats och nya rutiner upprättats inom ramen för sen tidigare formaliserad samverkan på Hisings/områdes/individ-handläggarnivå. Hälsofrämjande uppsökande verksamhet erbjuds till äldre, som ej har etablerad kontakt med vård och omsorg. Kommunens basala hemsjukvård har decentraliserats och integrerats med den lokala hemtjänsten och vårdcentralen. Tre team finns för den avancerade sjukvården i hemmet. Pragmatisk tillämpning av hälso-och sjukvårdsavtalet innebär att personer kända av kommunen har möjlighet till hembesök av sjuksköterska (ssk) utan att vara anslutna till hemsjukvården. Mobila distriktssköterskor (dsk) i primärvården gör hembesök för bedömning hos personer ej kända av kommunen. Hembesök av läkare utgår från samtliga vårdcentraler när dsk bedömer att behov föreligger. Vårdplanering för insatser av kommun och/eller primärvård kan göras omgående. Om behov av sjukhusets resurser föreligger finns rutiner för direktinläggning på avdelning. Personen blir ”Inskrivningsklar” och slipper gå via akutintaget. Då personen identifieras som ”Utskrivningsklar” börjar en process som kan bestå av Samordnad vårdplanering eller vårdkontakt direkt till vårdcentral så personen kommer till rätt vård/kompetensnivå i vårdkedjan.En modell (PRIMUS) för detta arbete har utvecklats och implementerats. Identifiering och uppföljning av mångsökande görs.
Resultat
Under perioden 080101-080630 har hälsofrämjande uppsökande hembesök utförts i stadsdelarna. Kommunens ssk har gjort 128 hembesök till personer utan HSV. Primärvårdens mobila dsk har gjort 689 hembesök som genererat 80 läkarbesök och 214 telefonkontakter med läkare. Vårdplanering och insatser i hemmet medförde 176 färre vårdbetaldagar/36 vårdtillfällen. På akutintaget minskade besöken i åldersgruppen 65 år och äldre med 10 %. 19 personer blev ”Inskrivningsklara”. Vi identifierade 6 personer (mångsökare) under 2 månader, varje person hade varit inlagd på sjukhuset 4-5 gånger, sammanlagt 166 vårddygn. Om personen hade blivit vårdplanerad enligt PRIMUS hade vårdtiden kunnat vara 39 vårddygn.
Slutsats
Gemensamt beslutade rutiner för samverkan, vårdplanering, information och kommunikation leder till obrutna vårdkedjor och att vård-och omsorgsbehov tillgodoses på rätt tid, rätt vårdnivå och att samhällets resurser tillvaratas på ett kostnadseffektivt sätt.
|